支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于、和年三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”，作为指导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积极的作用。
支气管哮喘防治指南（年版）是在我国既往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。
一、哮喘的定义
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。
二、流行病学
（一）哮喘的患病率
根据年全球疾病负担研究[GlobalBurdenofDisease（GBD）Study]结果显示，采用标准哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断为哮喘，或调查前12个月有喘息症状）进行的流行病学调查结果显示，全球哮喘患者达3.58亿，患病率较年增加了12.6%。亚洲的成人哮喘患病率为0.7%~11.9%（平均不超过5%），近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势。
在中国，由于流行病学调查采用的抽样方法以及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异较大。例如，—年在我国7个行政区8个省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”（ChinaAsthmaandRiskfactorsEpidemiologicinvestigationstudy，CARE研究），采用多级随机整群抽样入户问卷调查，共调查了名14岁以上人群。哮喘的诊断是基于病史、完整的医疗记录，包括过去的1年中有哮喘症状或哮喘药物治疗历史。不典型或通过筛查问卷提示为疑似诊断者，由流调负责单位进行支气管激发试验、支气管舒张试验、峰流速变异率测定，并进行诱导痰细胞学检查和（或）呼出气一氧化氮检测明确诊断。结果显示，我国14岁以上人群医生诊断的哮喘患病率为1.24%，新诊断的哮喘患者占26%。吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素。
—年，在中国10个省市进行的“中国肺健康研究”[ChinaPulmonaryHealth（CPH）study]，依据年的全国人口普查数据，采用多阶段分层抽样方法，在个城乡调查点，采用曾被GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲社区呼吸健康调查的哮喘问卷。哮喘诊断的定义是：受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘，或过去一年曾有过喘息症状。该研究共纳入名20岁及以上受调查者，其中名完成了哮喘调查问卷，并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺功能检测结果，该调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7）。按照年的全国人口普查数据推算，我国20岁以上人群应该有万哮喘患者。
（二）哮喘的控制现状
哮喘全球防治创议（globalinitiativeforasthma，GINA）自年提出“哮喘控制”的概念后，年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发作的风险，年再次提出这一治疗目标。哮喘的总体控制概念经过多年推广，哮喘的控制现状虽然有进步，但仍不够理想。年一项研究对欧洲11个国家18~50岁的例哮喘患者做了问卷调查，按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标准，结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制，34.8%的哮喘患者达到部分控制，45.1%的哮喘患者未控制，其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾口服激素治疗，23.9%的患者因哮喘发作急诊就医，11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗。
年在中国大陆10医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结果显示，28.7%的患者达到哮喘控制。年11月至年6月，我国学者对中国大陆地区34个省市，48医院呼吸专科就诊的17岁以上的例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险因素的调查，应用哮喘控制测试（asthmacontroltest，ACT）评分方法评估，≥20分为哮喘控制，≤19分为哮喘未控制，结果有44.9%的患者达到了哮喘控制，55.1%的患者未达到哮喘控制。目前尚缺乏我医院哮喘患者控制率的调查资料，推测其哮喘控制率更低。
近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高，但仍低于发达国家。年我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查，共纳入例患者，根据GINA定义的哮喘控制水平分级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为28.5%。但其中参与以上年哮喘控制调查的10个城市在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与年比较，有较大程度的提高。
三、诊断
（一）诊断标准
1.典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12%，且FEV1绝对值增加ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加12%，且FEV1绝对值增加ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。（3）呼气流量峰值（peakexpiratoryflow，PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/[（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2]×%｝20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
（二）不典型哮喘的诊断
临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
1.咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。
2.胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。
（三）分期
根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状4周以上，1年内无急性发作，肺功能正常。
（四）分级
1.严重程度的分级：（1）初始治疗时对哮喘严重程度的判断，对患者选择药物治疗方案十分重要。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表1）。（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者（哮喘控制分级详见治疗部分内容）。
表1病情严重程度的分级
分级
临床特点
间歇状态（第1级）
症状每周1次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每月2次
FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率20%
轻度持续（第2级）
症状≥每周1次，但每日1次
可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状每月2次，但每周1次
FEV1预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率为20%~30%
中度持续（第3级）
每日有症状
影响活动和睡眠
夜间哮喘症状≥每周1次
FEV1占预计值%为60%~79%或PEF为60%~79%个人最佳值，PEF变异率30%
重度持续（第4级）
每日有症状
频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
FEV1占预计值%60%或PEF60%个人最佳值，PEF变异率30%
2.急性发作时的分级（表2）：哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
表2哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时
稍事活动
休息时
休息时，明显
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
端坐呼吸或平卧
讲话方式
连续成句
单句
单词
不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡或意识模糊
出汗
无
有
大汗淋漓
大汗淋漓
呼吸频率
轻度增加
增加
常30次/min
常30次/min
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾呼吸
哮鸣音
散在，呼吸末期
响亮、弥散
响亮、弥散
减弱、乃至无
脉率（次/min）
~
脉率变慢或不规则
奇脉
无，10mmHg
可有，10~25mmHg
常有，10~25mmHg（成人）
无，提示呼吸肌疲劳
最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计值%或个人最佳值%
80%
60%~80%
60%或L/min或作用时间2h
无法完成检测
PaO2（吸空气，mmHg）
正常
≥60
60
60
PaCO2（mmHg）
45
≤45
45
45
SaO2（吸空气，%）
95
91~95
≤90
≤90
pH值
正常
正常
正常或降低
降低
注：只要符合某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg=0.kPa
四、哮喘的评估
（一）评估的内容
1.评估患者的临床控制水平：根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者分为完全控制、部分控制和未控制（表3）。据此来确定治疗方案和调整控制用药。
表3哮喘控制水平分级
2.评估患者有无未来急性发作的危险因素：哮喘未控制、持续接触过敏原、有下文所述的合并症、用药不规范、依从性差以及在过去一年中曾有过因哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发作的危险因素。
3.评估哮喘的过敏状态及触发因素：大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候变化、药物和运动等。
4.评估患者的药物使用情况：包括患者对速效支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。
5.评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV1/FVC仍0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以明确是否存在合并症。
（二）评估的主要方法
1.症状：了解患者有无胸闷、气促、咳嗽、夜间憋醒等哮喘症状。
2.肺功能：肺通气功能指标FEV1和PEF反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，患者可以居家自我监测PEF，根据监测结果及时调整用药。
3.哮喘控制测试（asthmacontroltest，ACT）问卷：ACT是评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性。ACT适用于缺乏医院推广适用，但仅反映哮喘症状，具体评分方法见表4。
表4ACT问卷及其评分标准
问题
1
2
3
4
5
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
所有时间
大多数时间
有些时候
极少时候
没有
在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
每天不止1次
每天1次
每周3~6次
每周1~2次
完全没有
在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
每周4个晚上或更多
每周2~3个晚上
每周1次
1~2次
没有
过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）?
每天3次以上
每天1~2次
每周2~3次
每周1次或更少
没有
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?
没有控制
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
注：评分方法：第一步：纪录每个问题的得分；第二步：将每一题的分数相加得出总分；第三步：ACT评分的意义：评分20~25分，代表哮喘控制良好；16~19分，代表哮喘控制不佳；5~15分，代表哮喘控制很差
4.呼出气一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，FeNO）：哮喘未控制时FeNO升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可以作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用于预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童5~20ppb（1×10-9），成人5~25ppb。FeNO50ppb提示激素治疗效果好，25ppb提示激素治疗反应性差。FeNO主要反映Th2通路的气道炎症水平，未经治疗的疑似哮喘患者FeNO处于低水平并不能除外哮喘诊断。FeNO测定结果受多种因素的影响，不同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大，尽可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基线FeNO的水平更为重要。
5.痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。
6.外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘患者外周血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞的替代指标，但是外周血嗜酸粒细胞计数增高的具体计数值文献报告尚不统一，多数研究界定的参考值为≥/μl为增高，也有研究界定为≥/μl为增高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸粒细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗是否有效的指标之一。
7.血清总IgE和过敏原特异性IgE：有很多因素会影响血清总IgE水平，可以使血清总IgE水平增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染，肿瘤和免疫性疾病等。血清总IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态的严重程度。
8.过敏原检测：有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测，通过检测可以明确患者的过敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于指导过敏原特异性免疫疗法。
五、哮喘的鉴别诊断
哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都可以表现有哮喘样症状。
六、哮喘慢性持续期的治疗
（一）脱离过敏原
如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少暴露，是防治哮喘最有效的方法，具体的措施建议参阅“中国过敏性哮喘诊治指南”。
（二）哮喘治疗目标与一般原则
哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。经过适当的治疗和管理，绝大多数哮喘患者能够达到这一目标。
哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证医学证据的支持。应当为每例初诊患者制订书面的哮喘防治计划，定期随访、监测，并根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制（图1）。
▲图1基于控制水平的哮喘治疗和管理策略
哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑也要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要
